これまでに通常の肉体的、あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題が生じたことがありますか？

＊該当する場合：現在または過去に以下の状態でしたか？

• ・胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、植え込み型医療機器(例：ステント、ペースメーカー、神経刺激装置)、気胸または慢性肺疾患
• ・喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動/運動に制限が生じた
• ・心臓に関係する問題あるいは病気(例：狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作、脳卒中、心臓の状態を整える薬の服用)がある
• ・過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは肺気腫と診断された
• ・過去30日以内に肉体的あるいは精神的能力を損なう肺、呼吸、心臓、血液に関する症状があった

45歳を超えていますか？

＊該当する場合：45歳を超え且つ以下の状態ですか？

• ・喫煙をしている、あるいは別の方法でニコチンを吸っている
• ・コレステロール値が高い
• ・高血圧
• ・50歳未満で突然死したり、心疾患、脳卒中で死亡した近親者がいる、または50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいる(不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む)

中程度の運動(例えば1.6kmを14分で歩く)をするのに苦労しますか？
または過去12ヶ月間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加できなかった事はありますか？

目、耳、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがありますか？

＊該当する場合：現在または過去に以下の状態でしたか？

• ・過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けた
• ・耳の疾病がある、耳の手術を受けた、聞こえにくい、平衡感覚に問題がある
• ・過去12ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こした
• ・過去3ヶ月以内に眼の手術を受けた

12ヶ月以内に手術を受けましたか？
または過去の手術に関係する問題が継続していますか？

意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがありますか？

＊該当する場合：現在または過去に以下の状態でしたか？

• ・過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがある
• ・持続性の神経傷害または疾病がある
• ・過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発があった、あるいはその予防薬を服用している
• ・過去5年以内に意識消失あるいは失神した(気を失ったり、失いそうにあった)ことがある
• ・てんかん、発作、けいれんしたことがある、あるいはその予防薬を服用している

現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、薬物やアルコール依存症を治療中あるいは過去5年以内に治療が必要でしたか？
学習障害あるいは発達障害と診断されたことがありますか？

＊該当する場合：現在または過去に以下の状態でしたか？

• ・医療あるいは精神科の治療が必要な行動や気分、あるいは精神状態になることがある
• ・医療あるいは精神科の治療が必要なうつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害(躁うつ病)がある
• ・現在継続して治療や特別な対処が必要な精神状態、あるいは学習/発達障害と診断されている
• ・過去5年以内に治療が必要な、薬物、アルコール依存症と診断された

腰痛、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがありますか？

＊該当する場合：現在または過去に以下の状態でしたか？

• ・過去6ヶ月以内に日常活動を制限する腰痛が再発した
• ・過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けた
• ・過去12ヶ月以内に薬あるいは食事制限を必要とする糖尿病、妊娠性糖尿病になった
• ・身体能力を制限する未治療のヘルニアがある
• ・活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷がある、あるいは過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けた

胃や腸に最近の下痢も含めて問題があったことがありますか？

＊該当する場合：現在または過去に以下の状態でしたか？

• ・人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていない
• ・過去7日以内に医療的処置が必要な脱水状態になったことがある
• ・活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けた
• ・頻繁な胸焼け、逆流、あるいは胃食道逆流症(GERD)があった
• ・活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、またはクローン病があった
• ・過去12ヶ月以内に肥満手術を受けた

処方薬を服用していますか？（避妊薬、あるいはメフロキン(ラリアム)以外の抗マラリア薬は除く